107年7月6日
國立成功大學醫學院附設醫院洗腎室內於107年5月24日發生清潔人員擅自將調配後的漂白水,裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中,卻未撕下透析液空瓶之標籤,以致洗腎室護理師,誤拿了裝有漂白水的藥瓶,注入血液透析機中,幸好透析機器有自動檢測系統,查覺藥水有異狀,發出警鈴聲。護理師趕緊關機檢查,整起事件雖未造成病人傷害,但會加強督導相關人員落實執行標準規範。
衛生局今日也到該醫院了解整件事情發生經過,該院洗腎室人員在事件發生時,未即時提報院方,僅做內部檢討改善,本局已加強督促該院要求所屬醫療人員應加強病人安全通報觀念,併責請該院透析液空瓶勿回收再利用,且就整體事件進行改善並提交檢討改善報告及積極要求醫療人員應落實標準作業流程、定時稽核,且加強相關工作人員教育訓練,避免類似情事再度發生。
依據醫療法第57條第1項規定:醫療機構應督導所屬醫事人員,依各該醫事專門職業法規規定,執行業務。違反前揭規定者,爰依同法第103條第1項規定,處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。衛生局將持續了解並釐清是否有違反醫療法相關規定。為維護本市人民健康權益並提升病人安全,衛生局冀望與本市醫療單位能共同努力建立安全的醫療照護環境,以保障民眾就醫環境安全。
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